日常生活用具の給付を申請

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日常生活用具の給付を申請する際に必要となる見積書の発行依頼フォーム

※給付でなく通販でのご購入をご検討いただいている方もこちらをご利用下さい。

日常生活用具の給付について各市区町村などの障害・福祉の担当窓口に相談する際に必要となる見積書を作成し、ご郵送いたします（無料）。お手数ですが、下記フォームに必要事項を入力の上、「送信」をクリックしてご依頼下さい。

日常生活用具の給付や貸与についてはご購入前に相談窓口等に相談し、条件などをご確認お願いいたします。

見積書の発行依頼フォームからいただいたメッセージは【通販ショップ：カインド福祉ネット】の担当が内容を確認させていただき、見積書を発行し、ご指定の郵送先に発送いたします。ご不明な点などがございましたらお気軽にお問合せください

お名前（依頼者）* name
組織名（法人等の場合） company
電話番号 telephone number
FAX番号 fax
メールアドレス e-mail address
住所または送付先 address
希望商品（ご選択下さい） 複数の選択も可	屋内信号装置【シルウォッチ：腕時計受信器セット】 屋内信号装置【シルウォッチ：携帯タイプ光受信器セット】 火災警報器【シルタンちゃん：単品】 火災警報器【シルタンちゃん：腕時計受信器セット】 火災警報器【シルタンちゃん：携帯タイプ光受信器セット】 火災警報器【シルタンちゃん：就寝時用シルシェイカーセット】 火災警報器【シルタンちゃん：大音量光ピカットホーンセット】 自動消火器【ボンブライト】 その他（備考欄にご入力下さい）
備考： 複数必要な場合やご希望の組み合わせなどのご要望など inquiry body
*は必須項目です。

■市町村の障害・福祉の担当と相談する際にお困りの事などがございましら、【カインド福祉ネット】の担当までお気軽にお問合せ下さい。また、担当窓口の方に直接、当方の連絡先を伝えていただいても大丈夫です。（直接、役所等の担当の方と打合せさせていただく事も多くございます）

■その他のご要望等がございましたら｢備考欄｣に入力ください

■お電話でも見積書の発行は承りますのでお気軽にご相談ください